Պայքարե՞լ, թե՞ հաշտվել. կյանքի ու մահվան ուղեգծում

Անբուժելի հիվանդներին օգնելու ի՞նչ ձեւ կընտրի Հայաստանը: Գործադիրն արդեն խոսում է մեր երկրում պալիատիվ բժշկական օգնությունից, հաստատել է համապատասխան հայեցակարգը։

Խոսքը ամոքիչ բժշկության մասին է։ Մինչ խոսելը, թե ինչ է նախատեսված այս հայեցակարգով, ինչ կտա այն մեր առողջապահության համակարգին, ինչու է այն անհրաժեշտ, հարկ է նախ խոսել այն բանից, թե ինչ է ամոքիչ բժշկությունը, դրա ընկալումը աշխարհում, ինչ կարվի մեզ մոտ։

Ցավից զերծ մնալու իրավունքը

Աշխարհում բժշկության այս տեսակն անվանում են հակացավային թերապիա, անցավ մահ, թեթեւ մահ, լավ մահ, գթասրտությունից մղված սպանություն եւ այլ ձեւերով, իսկ եթե գործածենք «էֆթանազիա» տերմինը, մեր առջեւ կհառնի մեր հայրենակից «դոկտոր մահը»՝ Ջեկ Գեւորգյանը, ով նույնիսկ երկար տարիներ դատապարտվել էր ազատազրկման անբուժելի հիվանդներին վերջիններիս իսկ կամքով անցավ մահ «պարգեւելու» համար։ Մեր երկրում «կընդունվի» ամոքիչ բժշկություն հասկացությունը։ Ու չնայած տերմինների տարբերությանը եւ, ըստ այդմ, կիրառական որոշ տարբերությունների, էությունն ընդհանուր առմամբ նույնն է. սա բժշկություն է, որ ծանր, անբուժելի հիվանդներին օգնելու համար է։ Տարբերություններն էլ հենց օգնելու ձեւերի մեջ են։

Մասնագետներն ասում են, թե պալիատիվ բժշկությունը երեք ճյուղ է ներառում՝ հակացավային թերապիան, այսինքն՝ ցավի բուժումը, սիմպտոմատիկ թերապիան՝ ֆիզիկական սիմպտոմների դեմ պայքարը եւ հոգեսոցիալական օգնությունը։ Պացիենտների իրավունքների եվրոպական խարտիան ամրագրում է «ոչ անհրաժեշտ ցավից եւ տառապանքներից զերծ մնալու իրավունքը»։

Ինչ վերաբերում է էֆթանազիա տերմինին։ Այն ձեւակերպվեց որպես «թեթեւ մահ», եւ առաջին անգամ առաջարկեց անգլիացի փիլիսոփա Ֆրենիս Բեկոնը XVII դարում։ Տերմինի արդի ձեւակերպումը «գթասրտությունից մղված սպանությունն» է, որ տրվել է 1980թ.։ Էֆթանազիայի նպատակը հիվանդի տառապանքներին վերջ տալն է։ Բայց դա կիրառվում է միայն մահվան դատապարտված հիվանդների նկատմամբ, այն էլ՝ բացառապես ծայրահեղ դեպքում։ Ըստ մասնագիտական տվյաների, էֆթանազիան էլ լինում է պասիվ եւ ակտիվ։ Պասիվն այն է, երբ հիվանդի կյանքը երկարացնելու համար բժշկական միջամտությունը դադարեցվում է բժիշկների կողմից, որն էլ արագացնում է մահը, իսկ ակտիվն այն է, երբ հակառակը՝ մահն արագացնող միջոցներ են կիրառվում, ասենք, երբ բժիշկը տեսնում է իր անբուժելի հիվանդի անմարդկային տանջանքները եւ նրան բարձր դոզայով ցավազրկող է ներարկում։ Կամ՝ հիվանդն ինքն է անջատում իրեն կյանքին կապող սարքը՝ բայց առանց բժշկի օգնության։

Ինչեւէ, ցայսօր աշխարհը դեռ միանշանակ դրական կամ բացասական չի կարողանում պատասխանել այն հարցին, թե անբուժելի հիվանդների նկատմամբ էֆթանազիա պե՞տք է կիրառել, թե՞ ոչ։ Օրինակ, 1941թ. Շվեյցարիան էֆթանազիան՝ իրենց բնորոշմամբ գթասրտությունից մղված սպանությունը օրինականացրած առաջին երկիրը եղավ։ 1967թ. Կալիֆորնիայի գերագույն դատարանը մի որոշում ընդունեց, համաձայն որի անբուժելի հիվանդներին իրավունք տրվեց հրաժարվել «կյանքը երկարացնող բուժումից»։ ԱՄՆ-ում 1990-ականներին աղմկահարույց եղավ ծագումով հայ, ամերիկացի հայտնի բժիշկ Ջեկ Գեւորգյանի հրապարակային այն խոստովանությունը, թե ինքն օգնել է կյանքից հեռանալ բազմաթիվ հիվանդների։ Զարգացած երկրներից առաջինը, որ 2002թ. օրինականացրեց էֆթանազիան, Նիդեռլանդներն է։ Ավելին՝ այստեղ արդեն էֆթանազիան տնային պայմաններում անելու համար հատուկ ծառայություն է գործում։ Բայց հայտերն այնքան շատ են, որ ծառայության 6 հատուկ խմբերը չեն բավականացնում։ Թեեւ շատ մասնագետներ էլ այդ ծառայության դեմ են արտահայտվում, քանզի, բողոքողների կարծիքով, միայն բուժող բժիշկը իրավունք ունի որոշելու՝ էֆթանազիայի կարիք կա՞, թե՞ հարկ է շարունակել բուժումը։ Ի տարբերություն Նիդեռլանդների, Շվեդիան, Իտալիան, Բելգիան դատապարտում են էֆթանազիան։ Կանադայի կաթոլիկ եկեղեցին բողոքում է էֆթանազիայի դեմ, բայց դատարանի որոշմամբ այստեղ էլ կարվի էֆթանազիա։

Ընդհանրապես, մասնագետները երկու՝ տրամագծորեն հակառակ կարծիք ունեն։ Էֆթանազիային կողմ հատվածը վստահ է, որ մարդասիրական քայլ է անբուժելի հիվանդին անասելի տառապանքներից զրկելը։ Իսկ էֆթանազիային դեմ հատվածը նույն համոզվածությամբ վստահ է, որ մարդասիրական չէ նույնիսկ անասելի տառապող հիվանդին կյանքից զրկելը, քանզի միայն կյանք տվողը՝ Աստված իրավունք ունի վերցնել այդ կյանքը։ Բացի այդ, դեմ հատվածը մեկ ուրիշ փաստարկ էլ է բերում. հիվանդին չպետք է կյանքից զրկել, քանզի բժշկությունում էլ երբեմն հրաշքներ լինում են, ու հնարավոր է՝ հերթական հրաշքը հենց տվյալ հիվանդին է սպասում։ Զարգացած երկրներում անբուժելի հիվանդների համար հատուկ կենտրոններ են գործում, որոնք կոչվում են հոսպիսներ։ Սա մի վայր է, որտեղ շփվում են նմանատիպ հիվանդները, միասին ապրում, իսկ շփումը հանգեցնում է այն բանին, որ հիվանդն իրեն միայնակ չի զգում, ավելորդության զգացում չի ունենում եւ ավելի շատ մտածում է ապրելու, այլ ոչ թե էֆթանազիայի ենթարկվելու մասին։

Հոգեբանական  աջակցությունը՝ ամոքիչ բժշկություն

Տեսնենք, թե մեր երկրում անբուժելի հիվանդներին օգնելու ինչ ձեւեր են առաջարկվում ըստ գործադիրի ընդունած՝ պալիատիվ—ամոքիչ բժշկական օգնություն իրականացնելու որոշման։ Համենայնդեպս, դատելով համապատախսան հայեցակարգից՝ մեզ մոտ անբուժելի հիվանդին օգնելու ձեւը էֆթանազիան չի լինի կամ, ավելի ստույգ, ամոքիչ օգնության մոդելը դեռ նոր պետք է ընտրվի (թեեւ քաղաքականությունը տանում է նրան, որ ամոքիչ օգնությունը լինելու է հոգեբանական եւ հուզական աջակցության ձեւով)։ Ձեռնարկվող առաջին քայլը նպատակաուղղված է բնակչությանը պալիատիվ բժշկական օգնության բացակայության հետեւանքով ծանր հիվանդություններ ունեցող հիվանդներին օգնություն ցուցաբերելու նպատակով առողջապահության բնագավառում պալիատիվ օգնության մոդելի ընտրությանը, ներդրմանը, աշխատանքների արդյունավետ կազմակերպմանը։

Ըստ մեր առողջապահության նախարարության, ամոքիչ բժշկական օգնությունը Հայաստանի համար համեմատաբար նոր երեւույթ է։ Հայաստանի չափահաս բնակչության շրջանում ոչ վարակիչ հիվանդությունների տեսակետից արյան շրջանառության համակարգի հիվանդությունները, չարորակ նորագոյացությունները, շաքարային դիաբետը, վնասվածքները եւ թունավորումները մահացության այն հիմնական պատճառներն են, որոնց տեսակարար կշիռը կազմում է մոտ 80%։ 2010թ. դրությամբ մեր երկրի չափահաս բնակչության շրջանում մահացության ընդհանուր կառուցվածքում արյան շրջանառության համակարգի հիվանդություններից պայմանավորված մահերը կազմում են 49%, նորագոյացությունները՝ 19.8%, շաքարային դիաբետը՝ 5%, վնասվածքները եւ թունավորումները՝ 4.5%։ 2000թ. համեմատ քաղցկեղով պայմանավորված մահերն ավելացել են 50 տոկոսով։ Կանանց շրջանում քաղցկեղի ամենատարածված ձեւերն են կրծքի քաղցկեղը եւ վերարտադրողական օրգանների քաղցկեղը, տղամարդկանց շրջանում՝ թոքերի/բրոնխների, աղեստամոքսային օրգանների եւ շագանակագեղձի քաղցկեղը։ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով ապրողների թիվը համեմատաբար փոքր է։ 1988թ. մինչեւ 2012թ. հունիսի 31-ը ՀՀ-ում գրանցվել է ՄԻԱՎ վարակի 1273 դեպք ՀՀ քաղաքացիների շրջանում, որոնցից 182-ը՝ 2011թ.։ Համաճարակի սկզբից գրանցվել է ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով հիվանդների մահվան 284 դեպք։ Մահացածների թվում են 47 կին եւ 5 երեխա։ 2010թ. 1990թ. համեմատ տուբերկուլյոզից մահացության հարաբերական ցուցանիշը (100.000 բնակչի հաշվարկով) աճել է գրեթե կրկնակի՝ 2.6-ից 4.9-ը։
Մեր երկրում չկան ամոքիչ բուժօգնություն իրականացնող հաստատություններ։ Հիվանդներին խնամում են ընտանիքները՝ սեփական տներում։ Հայեցակարգի ընդունումը պայմանավորված է նրանով, որ մարդը պետք է հնարավորություն ունենա ոչ միայն արժանապատիվ ապրելու, այլեւ արժանապատիվ մահանալու, որը վերաբերվում է ֆիզիկական եւ հոգեկան տառապանքներից ազատվելու գործընթացին։ Ամոքիչ բուժօգնությունն ուղղված չէ որոշակի հիվանդություններին եւ տեւում է ախտորոշման պահից մինչեւ կորուստը. այն կարող է տեւել մի քանի տարուց մինչեւ մի քանի շաբաթ կամ օր։ Ամոքիչ բուժօգնությունն ակտիվ համակողմանի արհեստավարժ օգնություն է հիվանդին, օգնության նպատակն է ցավի եւ մյուս բացասական ախտանիշների վերացումը, նաեւ հոգեբանական, սոցիալական աջակցությունը։ Բուժօգնության այս տեսակը ուղղված չէ մահվան մահճում գտնվող հիվանդի կյանքի ո՛չ կրճատմանը եւ ո՛չ էլ երկարացմանը։ Այն առողջապահական համակարգի բաղկացուցիչ մասն է եւ առողջության պահպանման մարդու իրավունքի անբաժանելի տարրը. կենսաէթիկայի հիմնական սկզբունքներից մեկը հիվանդի անձի ինքնուրույնությունն է։ Նա լրիվ իրավունք ունի հրաժարվել բուժումից, եւ բժիշկը պարտավոր է հարգել այդ իրավունքը։ Սակայն եթե հիվանդը նույնիսկ հրաժարվում է բուժումից, նա միեւնույն է, իրավունք ունի եւ պետք է ստանա ամոքիչ օգնություն։ Սա ենթադրում է հոգեբանական, հոգեւոր եւ հուզական աջակցություն, աջակցություն ընտանիքի համար։

Բուժօգնության այս տեսակը մեր երկրում ներդնելու համար անհրաժեշտ են մի շարք միջոցառումներ՝ 1. օրենսդրության վերանայում, 2. առողջապահական կարիքների գնահատում, 3. դեղորայքային հասանելիության ապահովման կարիքների գնահատում, 4. ամոքիչ բժշկական օգնության ներդրման համար անհրաժեշտ կրթական ծրագրերի եւ կադրերով ապահովվածության կարիքների գնահատում։

Օրենսդրության վերանայումներն անհրաժեշտ են որոշ հակասություններ վերացնելու համար։ Խոսքը ցավազրկիչ դեղերի կիրառման ոլորտին է վերաբերում։ Դեղերի բնագավառը մեր երկրում կանոնակարգվում է «Դեղերի մասին» եւ «Թմրամիջոցների եւ հոգեմետ (հոգեներգործուն) նյութերի մասին» օրենքներով։ Այս վերջինի եւ դեղերի շրջանառության ոլորտը կանոնակարգող մի շարք այլ իրավական ակտերի միջեւ առկա են նաեւ հակասություններ, որոնք առնչվում են թմրամիջոցների եւ հոգեմետ նյութերի բացթողմանը ֆիզիկական անձանց դեղատոմսով։ Նախարարության տվյալներով, այս խնդիրը նույնպես կարող է խոչընդոտել ՀՀ-ում ամոքիչ բժշկության ներդրմանը։

Առողջապահական կարիքների գնահատման մասով. Հայաստանում մահացության 2003թ. տվյալներով, ըստ առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության, տարբեր պատճառներից ընդհանուր մահացությունը 26,014 է։ Ոչ տարափոխիկ հիվանդություններին բաժին է ընկնում Հայաստանում արձանագրված մահվան բոլոր դեպքերի մոտ 83%-ը, արտաքին հիվանդություններին՝ մոտ 3%-ը, տարափոխիկ հիվանդություններին՝ 1%-ից պակասը, իսկ հստակորեն չսահմանված հիվանդություններին՝ մոտ 4%-ը։ Հաշվի առնելով, որ մահվանը նախորդող շրջանում ամոքիչ բժշկական օգնության կարիք կունենան որոշ այլ հիվանդներ, նպատակահարմար է ամոքիչ օգնության կարիք ունեցողների թվի հաշվարկների համար որպես հիմք ընդունել տարեկան 18 հազար հիվանդ ցուցանիշը. համարելով, որ մեկ հիվանդի ամոքիչ բժշկական օգնությունը միջինը տեւում է 2 ամիս, առկա կարիքը բավարարելու համար հիվանդների օրական թիվը կանխատեսվում է մոտ 3 հազար։ Բացի այդ, յուրաքանչյուր հիվանդի խնամքին սովորաբար ուղղակիորեն ներգրավված է լինում ընտանիքի 2 կամ ավելի անդամ։ Ուստի, ամոքիչ բժշկական օգնություն կցուցաբերվի տարեկան առնվազն 54 հազար անձի։

Դեղորայքի հասանելիության մասով. ամենահրատապ խնդիրը հանրապետությունում ներկայումս հաբերի ձեւով մորֆինի իսպառ բացակայությունն է։ Մորֆին առկա է միայն սրվակներով։ Քանի որ ամոքիչ բուժօգնությունն ընդգրկում է ոչ միայն քաղցկեղով տառապող հիվանդներին, այլեւ ոչ քաղցկեղային, կյանքին սպառնացող հիվանդություններով (ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, նեյրոպաթիկ ցավեր եւն) տառապողներին եւ տարեցներին, ուստի շատ արդիական է դառնում նաեւ նրանց ախտանիշների վերահսկման խնդիրը։ Ցավազրկող դեղերի մատչելիության խնդիրը ուսումնասիրելիս պարզ է դարձել, որ, ըստ լրատվության նույն աղբյուրի, ընդունվող դեղաչափի փաստացի սահմանափակում որեւէ իրավական ակտով ամրագրված չէ, սակայն նշանակվող դեղաչափի մասին հարցումների արդյունքում պարզվեց, որ սովորաբար օրական 100 միլիգրամը գերազանցող դեղաչափ չի նշանակվում, ինչի դեպքում ամբողջովին մեղմել ցավային ախտանիշը երկարատեւ ժամանակում հնարավոր չէ։

Ամոքիչ բուժօգնության ներդրման համար կրթական ծրագրերի մասով. քաղցկեղով եւ կյանքին սպառնացող անբուժելի այլ հիվանդություններով տառապող մարդկանց թիվը ամեն տարի աճում է։ Դա անպայմանորեն բերում է համապատասխան մասնագետներ ունենալու անհրաժեշտությանը։

Հայաստանը դեռ չի ընդունել ամոքիչ օգնությունը որպես առանձին բժշկական մասնագիտություն, սակայն ժամանակից հետ չմնալու համար նպատակահարմար է կրթական ծրագիր եւ ուղենիշեր մշակել նախապես։

Իբրեւ ամփոփում նկատենք, որ Հայաստանում բնակչության միջին տարիքը 31.5 տարեկան է։ Կյանքի սպասվող միջին տեւողությունը աճել է 73,8 (2006թ.՝ 72,68), տղամարդկանց համար այն կազմել է 70,4 տ., իսկ կանանց 76,9, նորածնային մահացությունը 1.000 կենդանածնի հաշվով 20.21 է։ Տարեկան մահացության ընդհանուր ցուցանիշը Հայաստանում 27,000 28,000 է. այդ դեպքերի 60-70%-ին անհրաժեշտ է ամոքիչ բժշկական օգնություն։

Մեր երկրում կստեղծվեն իրավական հիմքեր ամոքիչ բժշկական օգնությունը ներդնելու եւ արագ զարգացող հիվանդություններով տառապող մարդկանց մինչեւ մահը աջակցելու համար՝ վերացնելով ցավը եւ մյուս բացասական ախտանիշները՝ ցուցաբերելով հոգեբանական, սոցիալական եւ հոգեւոր աջակցություն։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ